Aanmeldingsformulier CARAanmeldings formulier CARGelieve alle velden in te vullen. Velden met een * zijn verplicht in te vullen.Algemene gegevensmijn kind heeft gehoorproblemenJaNeenaam kind/jongere voornaam kind/jongere Geslacht jongereGeslachtmvxgeboortedatum geboorteplaats moedertaal kind/jongere rijksregisternummer mutualiteit domicilie-adres (straat en nummer, postcode, gemeente) kind/jongere gezinssituatie kind/jongere (gelieve aan te kruisen)beide ouders wonen op het zelfde adresouders zijn wettelijk of feitelijk gescheiden: co-ouderschapouders zijn wettelijk of feitelijk gescheiden: kind/jongere woont op één adresAndereo Indien u bij gezinssituatie “andere” aankruiste, vul dan onderstaand vak in en beschrijf uw situatie. ouderlijk gezag kind/jongere (gelieve aan te kruisen)ouderlijk gezag: beide ouders hebben ouderlijk gezagouderlijk gezag: één van beide ouders heeft ouderlijk gezagandereo Indien u bij ouderlijk gezag “andere” aankruiste, vul dan onderstaand vak in en beschrijf uw situatie. Kwam uw kind in het verleden reeds op onderzoek of therapie binnen CAR Spermalie?janeenZijn er broers of zussen binnen het gezin die op dit moment of in het verleden therapie volgen/volgden binnen CAR Spermalie?janeeno Indien ja: noteer hier de naam van de broer of zus welke taal/talen wordt/worden er thuis gesproken? aanmelding door verwezen door Gegevens oudersAls het kind waarvoor deze aanmelding gebeurt, bij pleegouders of in een instelling woont, hebben wij de contactgegevens van de biologische/juridische ouders nodig.Ouder 1moedervaderanderenaam + voornaam ouder 1 geboortedatum ouder 1 moedertaal ouder 1 adres ouder 1 telefoonnummer/gsm ouder 1 emailadres ouder 1 Ouder 2moedervaderandereniet van toepassingnaam + voornaam ouder 2 geboortedatum ouder 2 moedertaal ouder 2 adres ouder 2 telefoonnummer/gsm ouder 2 emailadres ouder 2 Ouder 3Ik ben (ouder 3)moedervaderanderenaam + voornaam ouder 3 geboortedatum ouder 3 moedertaal ouder 3 adres ouder 3 telefoonnummer/gsm ouder 3 emailadres ouder 3 Gegevens kinderopvang / school / CLBnaam kinderopvang/onthaalouder of naam school adres kinderopvang/onthaalouder of adres school KlasVul hier de klas inNiet van toepassingInstapklasEerste kleuterklasEerste kleuterklas bisTweede kleuterklasTweede kleuterklas bisDerde kleuterklasDerde kleuterklas bisEerste leerjaarEerste leerjaar bisTweede leerjaarTweede leerjaar bisDerde leerjaar Derde leerjaar bisVierde leerjaarVierde leerjaar bisVijfde leerjaar Vijfde leerjaar bisZesde leerjaarZesde leerjaar bisnaam leerkracht (indien kind naar school gaat) naam CLB naam CLB contactpersoon contactgegevens CLB contactpersoon Gegevens hulpverleners (indien van toepassing)naam ON-begeleid(st)er contactgegevens ON-begeleid(st)er reeds onderzocht door/in behandeling bij contactgegevens vroegere of huidige behandelaar naam huisarts/kinderarts/arts-specialist adres arts contactgegevens arts Omschrijf hier zo concreet en zo volledig mogelijk de verschillende problemen/hulpvragen die u ervaart en dit op verschillende domeinen (zowel thuis, in de crèche/op school, bij hobby's,...) Hier kunt u reeds beschikbare verslagen gemaakt door vroegere of huidige hulpverleners uploaden: Indien u aanmeldt, gaat u automatisch akkoord met de privacy policy CAR Spermalie U ontvangt na het invullen van dit formulier een email. Als u deze e-mail niet meteen ontvangt, controleer dan de map met ongewenste e-mail.Versturen