Kinderen aanmelden CAR

Voor wie
- Kinderen en jongeren
- Volwassenen
Ontdek De Kade
Werken in de Kade
Expertise
Nieuws
Contact
- Contactgegevens
- Steun ons

Voor wie
- Kinderen en jongeren
- Volwassenen
Ontdek De Kade
Werken in de Kade
Expertise
Nieuws
Contact
- Contactgegevens
- Steun ons

Home
Voor wie
- Kinderen en jongeren
- Volwassenen
Ontdek De Kade
Werken in de Kade
Vacatures overzicht
Expertise
Nieuws
- {segment:20-0-25}
Contact
- Contactgegevens
- Steun ons

Home
Voor wie
- Kinderen en jongeren
- Volwassenen
Ontdek De Kade
Werken in de Kade
Vacatures overzicht
Expertise
Nieuws
- {segment:20-0-25}
Contact
- Contactgegevens
- Steun ons

Vorige Volgende

Aanmeldingsformulier CAR

Aanmeldings formulier CAR

Gelieve alle velden in te vullen. Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Algemene gegevens

mijn kind heeft gehoorproblemen

Ja
Nee

naam kind/jongere

voornaam kind/jongere

geslacht jongere

geboortedatum

geboorteplaats

moedertaal kind/jongere

rijksregisternummer

mutualiteit

domicilie-adres (straat en nummer, postcode, gemeente) kind/jongere

gezinssituatie kind/jongere (gelieve aan te kruisen)

beide ouders wonen op het zelfde adres
ouders zijn wettelijk of feitelijk gescheiden: co-ouderschap
ouders zijn wettelijk of feitelijk gescheiden: kind/jongere woont op één adres
andere

o indien u bij gezinssituatie “andere” aankruiste, vul dan onderstaand vak in en beschrijf uw situatie.

ouderlijk gezag kind/jongere (gelieve aan te kruisen)

ouderlijk gezag: beide ouders hebben ouderlijk gezag
ouderlijk gezag: één van beide ouders heeft ouderlijk gezag
andere

o Indien u bij ouderlijk gezag “andere” aankruiste, vul dan onderstaand vak in en beschrijf uw situatie.

kwam uw kind in het verleden reeds op onderzoek of therapie binnen CAR Spermalie?

ja
neen

zijn er broers of zussen binnen het gezin die op dit moment of in het verleden therapie volgen/volgden binnen CAR Spermalie?

ja
neen

o Indien ja: noteer hier de naam van de broer of zus

welke taal/talen wordt/worden er thuis gesproken?

aanmelding door

verwezen door

contactgegevens verwijzer

Gegevens ouders

Als het kind waarvoor deze aanmelding gebeurt, bij pleegouders of in een instelling woont, hebben wij de contactgegevens van de biologische/juridische ouders nodig.

ouder 1

moeder
vader
andere

naam + voornaam ouder 1

geboortedatum ouder 1

moedertaal ouder 1

adres ouder 1

telefoonnummer/gsm ouder 1

emailadres ouder 1

ouder 2

moeder
vader
andere
niet van toepassing

naam + voornaam ouder 2

geboortedatum ouder 2

moedertaal ouder 2

adres ouder 2

telefoonnummer/gsm ouder 2

emailadres ouder 2

ouder 3

Ik ben (ouder 3)

moeder
vader
andere

naam + voornaam ouder 3

geboortedatum ouder 3

moedertaal ouder 3

adres ouder 3

telefoonnummer/gsm ouder 3

emailadres ouder 3

gegevens kinderopvang / school / CLB

naam kinderopvang/onthaalouder of naam school

adres kinderopvang/onthaalouder of adres school

contactgegevens school

Klas

naam leerkracht (indien kind naar school gaat)

naam CLB

naam CLB contactpersoon

contactgegevens CLB contactpersoon

gegevens hulpverleners (indien van toepassing)

naam ON-begeleid(st)er

contactgegevens ON-begeleid(st)er

reeds onderzocht door/in behandeling bij

contactgegevens vroegere of huidige behandelaar

naam huisarts/kinderarts/arts-specialist

adres arts

contactgegevens arts

Omschrijf hier zo concreet en zo volledig mogelijk de verschillende problemen/hulpvragen die u ervaart en dit op verschillende domeinen (zowel thuis, in de crèche/op school, bij hobby's,...)

Hier kunt u reeds beschikbare verslagen gemaakt door vroegere of huidige hulpverleners uploaden:

Indien u aanmeldt, gaat u automatisch akkoord met de privacy policy CAR Spermalie

U ontvangt na het invullen van dit formulier een email. Als u deze e-mail niet meteen ontvangt, controleer dan de map met ongewenste e-mail.