Aanmeldingsformulier CARAanmeldings formulier CARGelieve alle velden in te vullen. Velden met een * zijn verplicht in te vullen.Algemene gegevensmijn kind heeft gehoorproblemenJaNeenaam kind/jongere voornaam kind/jongere geboortedatum geboorteplaats moedertaal kind/jongere rijksregisternummer mutualiteit domicilie-adres (straat en nummer, postcode, gemeente) kind/jongere gezinssituatie kind/jongere (gelieve aan te kruisen)beide ouders wonen op het zelfde adresouders zijn wettelijk of feitelijk gescheiden: co-ouderschapouders zijn wettelijk of feitelijk gescheiden: kind/jongere woont op één adresouderlijk gezag kind/jongere (gelieve aan te kruisen)ouderlijk gezag: beide ouders hebben ouderlijk gezagouderlijk gezag: één van beide ouders heeft ouderlijk gezagwelke taal/talen wordt/worden er thuis gesproken? aanmelding door verwezen door Gegevens oudersOuder 1Ik ben (ouder 1)moedervaderanderenaam + voornaam ouder 1 geboortedatum ouder 1 moedertaal ouder 1 adres ouder 1 telefoonnummer/gsm ouder 1 emailadres ouder 1 Ouder 2Ik ben (ouder 2)moedervaderanderenaam + voornaam ouder 2 geboortedatum ouder 2 moedertaal ouder 2 adres ouder 2 telefoonnummer/gsm ouder 2 emailadres ouder 2 Ouder 3Ik ben (ouder 3)moedervaderanderenaam + voornaam ouder 3 geboortedatum ouder 3 moedertaal ouder 3 adres ouder 3 telefoonnummer/gsm ouder 3 emailadres ouder 3 Gegevens kinderopvang / school / CLBnaam kinderopvang/onthaalouder of naam school adres kinderopvang/onthaalouder of adres school naam leerkracht (indien kind naar school gaat) naam CLB naam CLB contactpersoon contactgegevens CLB contactpersoon Gegevens hulpverleners (indien van toepassing)naam ON-begeleid(st)er contactgegevens ON-begeleid(st)er reeds onderzocht door/in behandeling bij contactgegevens vroegere of huidige behandelaar naam huisarts/kinderarts/arts-specialist adres arts contactgegevens arts omschrijf de problemen en uw hulpvraag Hier kunt u reeds beschikbare verslagen gemaakt door vroegere of huidige hulpverleners uploaden: IK GEEF HIERBIJ TOESTEMMING OM MULTIDISCIPLINAIR ONDERZOEK UIT TE VOEREN BIJ MIJN KIND EN GEEF HIERBIJ DE TOELATING TOT HET OPVRAGEN VAN INFORMATIE EN MEDISCHE VERSLAGGEVING BIJ ALLE SAMENWERKENDE INSTANTIES ALSOOK DE TOELATING TOT HET DOORSTUREN VAN INFORMATIE EN MEDISCHE VERSLAGGEVING NAAR ALLE SAMENWERKENDE INSTANTIES.Versturen
